心脏外科完成北医三院首例清醒局麻下微创冠脉搭桥术

冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的重要方法，但对于普通人来说，它与“开胸”、“创伤大”、“恢复慢”和“高风险”联系在一起，让人谈之色变、避之唯恐不及。随着技术的发展，冠状动脉搭桥术正在微创的道路上前进，甚至可以在局部麻醉下完成。近日，北京医科大学第三医院心外科实施了这样一台特殊的手术。

今年刚刚60岁的老王，已经是一名老年冠心病患者。他于9年前在当地确诊，并在前降支和右冠状动脉中放置了支架以开通血管。但在此之后，老王并没有改变自己的不良习惯，烟酒不忌，服药不规律，高血压和糖尿病控制不理想。两个月前，老王突发心梗，冠脉造影发现原前降支支架严重狭窄。

老王来到北京大学第三医院心外科，由主任医师武松接诊。入院后的检查和治疗有序进行。但呼吸系统的结果出来后，主管医生忍不住担心起来。

老王是个老烟民。他已经吸烟40多年了，每天抽1-2支烟，从未间断。双肺被肺大疱覆盖，肺气肿明显，肺功能结果很差。而且老王缺乏锻炼，肥胖，身高170cm，体重90kg。对于肥胖患者来说，相对肺容积较小，这使得他本就不佳的肺功能更加捉襟见肘。

左:术前冠状动脉造影（白色箭头表示前降支支架严重狭窄）

右图:术前CT图像（双肺肺气肿和肺大疱）

“这肺，机械通气安全吗？肺大泡破了怎么办？术后可以离开呼吸机吗？”这已经成为医生的一个主要问题。

然而，冠心病的治疗刻不容缓。由于支架狭窄严重，老王入院后不止一次心绞痛发作，静脉注射硝酸酯类药物也停不下来。不做手术，刚刚60岁的老王这辈子没前途；如果做了手术，如何下线就成了最大的障碍。

心脏外科主任凌带头组织了两场一般性讨论。

“对于老王来说，我们最怕什么？手术后不要离开呼吸机。所以，我们为什么不用呼吸机呢？不插管，局麻下做搭桥！”

这种手术策略并非异想天开。早在2000年，凌主任的导师、原北京医科大学第三医院心脏外科主任丰丸教授在局部麻醉下实施了中国首例微创冠状动脉搭桥术。延续冠状动脉外科的微创理念，选择适合患者的个体化治疗方案，始终是北京医科大学第三医院心脏外科的精神。丰丸教授当年完成的开创性手术，患者心肺功能和各项条件良好，医生“有得选”。然而，老王的各方面条件，尤其是肺部状况，都不尽如人意。团队根据患者情况量身定制了这一手术方案。作为常规手术的替代品，医生几乎别无选择。

术前与家庭成员的谈话

成功的手术需要麻醉、康复、护理等其他专业团队的配合。术前医务科组织全院两次会诊，制定了详细的手术及麻醉方案。呼吸与危重症医学科和胸外科也表示会在围手术期提供相应的保障。

清醒时肋间切口会造成左侧气胸。为了节省主术野时间，尽可能压缩单肺通气时间，团队决定放弃获取乳内动脉，采用大隐静脉吻合腋动脉-大隐静脉-前降支。

经过充分准备，手术于2024年1月10日进行。手术由凌主任主刀，副主任医师邓英负责麻醉。

患者接受了高位胸段硬膜外麻醉。麻醉阻滞平面既满足手术区域，又兼顾腋动脉区域，右下肢在椎管内麻醉。

副主任医师邓英（左二）为患者实施硬膜外麻醉。

麻醉完成后，邓英医生反复确认了麻醉效果。手术开始时获得大隐静脉，同时游离左腋动脉。凌彭云主任将大隐静脉与左腋动脉吻合完成近端吻合，并从第一肋间隙将大隐静脉引入胸腔。期间，麻醉医生断断续续询问患者感受，安抚患者情绪。

接下来，进行主切口。一旦进入胸腔，就意味着倒计时开始，外科医生需要在非常有限的时间内完成吻合和止血并关闭胸腔。主切口后，患者只能依靠右肺呼吸，膈肌波动异常。

此外，由于患者肥胖，心包脂肪和心外膜脂肪较多，因此暴露手术区域相对困难。各种因素叠加，手术操作难度明显增加。

凌彭云主任（右）和武松主任医师为患者实施手术。

凌彭云主任临危不惧，为跳动的心脏进行了远端吻合术，为前降支输送了急需的血液。“交通好！”放下探头后，手术室沸腾了。

在整个手术过程中，患者一直保持清醒，并始终向麻醉医生和手术医生反映自己的经历和感受。

手术后，患者返回心脏外科普通病房。

术后第二天，凌主任查房。

老王随后的康复过程非常顺利。手术当天胸腔引流仅40毫升，术后第一天拔除引流管。术后第二天吃饭和下地干活都很满意。

术后冠状动脉CT显示桥血管通畅。

术后第六天，老王出院了。出院时，老王难掩激动之情:“我以为我没救了，没机会做手术了。我真的没想到，我成了最幸运的患者。”我也会告诉别人，搭桥不仅可以微创，还可以局部做！"

病人与医疗队的一些成员合影。

该疑难病例的成功救治为因肺部疾病无法耐受机械通气的冠心病患者提供了新的治疗方法和思路，为这一特殊患者群体带来了新的希望。同时，还扩大了微创冠状动脉搭桥术的适应症，尝试了冠状动脉搭桥术与麻醉配合的新途径。

北京医科大学第三医院的心脏外科以微创冠状动脉搭桥术为特色，是中国最早的心脏中心之一。自2014年起，该科开始经左胸小切口开展冠状动脉搭桥术，手术团队已完成该手术1000余例，位居国内第一。

针对单支冠状动脉旁路移植术、多支冠状动脉旁路移植术、杂交手术和机器人辅助左胸小切口冠状动脉旁路移植术，团队制定了标准化的管理流程和手术方案。与正中切口手术相比，微创冠状动脉搭桥术具有创伤小、输血少、恢复快、住院时间短等优点，术后早期手术效果不亚于常规冠状动脉搭桥术。团队与麻醉科、心血管内科的合作深入高效。科室始终贯彻“微创、无痛、快速恢复”的先进理念，为特殊患者量身定制个性化微创手术方案，尽最大努力让患者满意。