北医三院泌尿外科发文，提出下腔静脉癌栓手术新策略！

2023年5月，北京大学第三医院泌尿外科马潞林教授团队在International Journal of Surgery发表题为《机器人辅助下腔静脉近心端不阻断技术处理II-III级癌栓的单中心前瞻性队列研究》（Cephalic inferior vena cava non-clamping technique versus standard procedure for robot-assisted laparoscopic level II–III thrombectomy: a prospective cohort study）的论文。

文章报道了马潞林教授首创的机器人辅助下腔静脉癌栓近心端不阻断技术处理Mayo II-III级癌栓的手术技术，初步印证了该技术的可行性及安全性。相比于传统的阻断方式，近心端不阻断技术可明显缩短手术时间并减少围手术期并发症的发生。

肾细胞癌是常见的泌尿系肿瘤，约占全球恶性肿瘤的2%~3%。肾细胞癌具有静脉侵袭倾向，初诊病例中有4%～10%合并下腔静脉癌栓。

目前采用的传统的手术治疗方式难度大，相关研究报道围术期死亡率能达到5%~10%。

若能探索出一种新的机器人辅助下腔静脉癌栓手术技术，降低手术难度并减少手术并发症，更利于癌栓手术技术的推广和应用，惠及更多癌栓患者。

在传统的癌栓手术中，右侧肾癌合并Mayo II-III级下腔静脉癌栓往往需要充分离断肝脏韧带并将肝脏“翻起”以扩展手术空间，依次阻断下腔静脉远心端、左肾静脉及下腔静脉近心端后进行癌栓切除手术。对于III级癌栓，还需要阻断第一肝门血管并阻断肝上下腔静脉。

下腔静脉近心端不阻断技术则是在不“翻”肝，仅离断右肝三角韧带，不阻断下腔静脉近心端，依靠术中升高气腹压力（12mmHg至20mmHg）阻止近心端血液流出的方式下进行癌栓切除手术。对于III级癌栓，该技术可实现在不阻断第一肝门血管的条件下切除癌栓，降低肝脏缺血再灌注损伤风险。

近心端不阻断技术在II-III级癌栓手术中的应用

图1 | 机器人辅助下腔静脉近心端不阻断技术的Trocar布局

摆好体位并置入Trocar后，首先切断右肾动脉以减少出血，抬起肝脏以方便暴露出右肾和下腔静脉，切除可能影响手术的生殖腺静脉、肝短静脉及相关腰静脉，实现下腔静脉远心端和左肾静脉的控制。依次夹闭下腔静脉远心端和左肾静脉，将气腹压力升高至20mmHg，打开下腔静脉壁将癌栓拖出，最后连续缝合关闭下腔静脉。

图2 | 北医三院泌尿外科自制血管阻断装置

对于III级癌栓，在不阻断技术下，仅切断右三角韧带以抬高肝脏，此外，不阻断第一肝门血管及肝上下腔静脉。（图3-A，B）

近心端不阻断技术在

下腔静脉癌栓节段性切除中的应用

图3 | (A) II级癌栓切除术；(B) III级癌栓切除术；(C) 下腔静脉癌栓节段性切除术示意图

对于多灶性或环形侵犯下腔静脉壁的癌栓，用Endo- Gia离断下腔静脉远心端，用Hem-o-lok夹闭左肾静脉并离断。将气腹压力升高至20mmHg，切开头侧下腔静脉壁将近端癌栓拖出。（图3-C）

近心端不阻断技术的技术要点

“肾动脉first”，尽量减少出血的风险，并有利于游离肾脏。

“骨骼化下腔静脉”，下腔静脉切口处的肝短静脉、性腺静脉及所有相关的腰静脉均应被切断。

“En-bloc切除原则”，即肿瘤的完整切除原则以防止肿瘤扩散种植。

研究结果

相比于近心端阻断的机器人癌栓术式，不阻断技术组手术时间更少（148min vs 185min，P=0.04)，Clavien-II级并发症更低（26.7% vs 80.0%，P=0.003)。

北京大学第三医院泌尿外科临床医学博士后张宇、副主任医师毕海为本文第一作者，刘承主任医师、田晓军主任医师及马潞林教授为本文通讯作者。该研究得到了国家自然科学基金的支持。