8月起全国地级市医院迎来大规模飞检！四部门发文了

7月14日，国家医保局官微发布《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（下称《通知》），引发业内关注，阅读量不到24小时内已经破10w+。

图片来自：国家医保局官微

为期4个月，全国地级市龙头医院迎来飞检

《通知》要求，今年选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023 年度。

检查对象将由国家医保局会同有关部门从各省范围内选择医保基金用量较大的城市（一般为地级市）作为被检城市，直辖市直接作为被检城市。由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同市级医保经办机构共同作为被检单位。也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为被检单位。

为什么地市级龙头医院会被列为重点对象呢？

多次参加国家飞检的专业人士林朗朗解释道：“医疗机构收费具有传承性和相通性，基层医疗机构开展新项目时，对项目的收费一般会向上级医疗机构学习。如果龙头医疗机构收费存在问题，那整个区域的医疗机构就有可能存在一定的普遍性，违规费用也能被追回。”这样既节省了人力时间，又能迅速在某一区域切开一道横截面，提高飞检力度和效率。

为何选择医学影像检查、临床检验、康复三个领域？

实际上，今年4月24日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委就有联合召开2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议。这次会议上就有提到各级医保部门今年要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为。《通知》中提到的3个重点领域也算是一脉相承。

“医保飞检对象一般具备3个特点，第一是量比较大，第二是金额比较高，第三是涉及医保改革。比如去年心内、骨科和血液透析，尽管整体数量不多，但金额很高。”林朗朗告诉医学界智库，“今年的医学影像检查、临床检验，都是全院科室普遍开展的项目，基本上每个患者只要进入医院就会开展这些检查，量非常大。”

而在往年飞检过程中，影像检查、临床检验往往是违规出现的重灾区。常见的违规主要包括，不合理检查，比如一些医疗机构患者一入院就无差别开展肿瘤指标、脑部CT等检查项目；其次是违规收费，包括重复收费、串换收费、分解收费，比如粪便常规项目内涵中包含了镜检，那么镜检就不应再单独收费。

康复作为临床治疗措施，也存在不合理治疗、违规收费以及违规使用医保的行为。比如有些康复患者住院以后，医院不做区分把所有的康复措施都给列上；而有些康复项目依赖于仪器设备，使用某些与康复治疗项目不匹配的设备开展治疗，但这些并不在医保报销项目范围内，为了能够报销将其进行了串换项目。与此同时，康复治疗比较特殊，存在医保支付限制条件，比如某些项目一个疾病过程限定支付90天。

“省份交叉互检”已成为飞检常规

《通知》指出，此次飞检会采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负费制，原则上每组检查人数控制在60人以内，检查时间控制在10天以内，视情况可延长检查天数。

计划在2023年8月一2023年12月期间实现对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖检查。

“2019年国家医保局开始组织飞检时就采取了省级交叉检查的方式，前几批队伍规模比较小，大概20人左右，慢慢的人数有在慢慢扩大。”林朗朗表示，这种方式首先解决了检查队伍人手问题，如果全部由国家医保局组织，全国需要1800人左右，显然这是不可能的，还是要借助各省级医保部门力量去开展；其次，飞检能够以检代训，将国家的飞检思路传递到省一级，再传递到下面的骨干队员。

事实上，飞检是一项高强度工作。林朗朗将其总结为“两大一长”——工作量大、压力大、工作时间长。“市一级头部医院体量是很大的。（飞检人员）从进场开始到出具最终报告，期间要沟通反馈，涉及各种各样的工作环节。然后进行病历的审核，费用的审核，医院数据的读取，库存的管理，包括人员的访谈，再落实违规点，证据，最后是大数据筛查，统计工作量是非常大的。”工作时间最长的一次，他记得是早上8点吃完早饭进入医院，直到次日凌晨5点才结束工作，睡了3个小时后又立马赶去省局反馈情况。

而飞检人员的压力不仅体现在身体上，也体现在精神上。林朗朗指出，“飞检组在一定程度上代表着国家医保部门来行使行政监督权利，如果说派了这么多人，有问题（却）没有查出来，也会承担着比较大的压力。而如果查出来的金额很大，相信当地的医保部门压力也是比较大的。”

飞检已经进行到第五年，无论是工作流程还是目标、方法都已经逐渐形成了制度，有章可循。在林朗朗看来，医保部门也要开始解决飞检过程中暴露的一些问题，比如如何将飞检过程中按项目付费的违规和按医保支付方式改革涉及的违规问题做一个有效的衔接，又比如在飞检过程中也要保护医疗机构的一些合理权益，尤其是违规金额计算的时候。