广西医保局开展部分中医病种付费工作（附政策解读）

自治区医疗保险局 关于自治区中医药局的发展

部分中医疾病支付工作通知

桂医保发〔2023〕25号

市医保局、中医药局、自治区医保中心、自治区医保基金监管中心：

为落实国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医疗保险发放〔2021〕48号）、国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医疗保险支持中医药传承创新发展的指导意见(医疗保险函〔2021〕229)等文件精神，进一步深化医疗保险支付方式改革，完善以DRG支付为主的多元化复合支付体系，鼓励医疗机构提高中医药服务能力，支持中医药民族医药事业的传承、创新和发展。现就部分中医药疾病的支付工作通知如下：

一、疾病范围及纳入标准

对18种适合手术治疗但采用中医方案治疗的疾病实行中医疾病支付。包括:锁骨骨折、肱骨骨折、肱骨近端骨折、桡骨远端骨折、掌骨骨折、指骨骨折、单纯胸腰椎骨折、胫腓骨骨折、踝关节骨折、跖骨骨折、趾骨骨折、尺骨和桡骨骨折(儿童)、股骨干骨折(儿童)、腰椎间盘突出症、髋臼骨折、股骨粗隆间骨折、髌骨骨折、直肠脱垂。

中医疾病支付标准及治疗方案见附件。

二、医疗保险支付标准及结算管理

上述中医疾病的医疗保险支付标准按照相应西医诊断DRG外科组（无并发症或并发症）的权重执行，区域医疗保险部门与指定医疗机构协商确定差异系数，原则上不高于相应西医诊断DRG外科组（无并发症或并发症）的支付标准。医疗保险支付标准包括出院后3个月内门诊治疗费用，各地可根据基金运行和临床实际情况进行动态调整。按照中医治疗方案治疗失败后再次入院或转移手术治疗的，扣除原按照中医疾病支付的相应医疗保险费用。

参照现行DRG支付相关规定，对中医病种进行结算管理。

三、工作要求

（1）各协调区域应完善协议管理，理顺处理流程，加强审计监督，验证治疗效果，完善信用评价指标，形成业务闭环，防止指定医疗机构虚假申报、医疗服务不足、分解、转移医疗费用等违规行为，确保基金使用绩效。

（2）地方中医药部门应指导指定医疗机构严格按照中医支付标准开展相关诊疗活动，规范诊疗行为，加强医疗服务质量管理，确保医疗安全。

（3）各统筹区可根据当地实际情况增加符合中医特点的中医疾病，并报自治区医疗保险局备案。

附件:18种中医疾病的支付范围及相关标准(试行)

广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区中医药管理局

2023年6月30日

文件下载：

附件:18种中医疾病的支付范围及相关标准(试行).docx

自治区医疗保险局 自治区中医药局关于开展部分中医疾病支付工作的通知政策解读

广西认真贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（DRG）以支付为主的多元化复合医疗保险支付系统，按疗效价值开展中医支付试点。在保证疗效的前提下，部分疾病的治疗，无论采用西医手术还是中医传统治疗方案，都实行相同的患者支付标准，赋予DRG支付中医特色。为进一步推进符合中医药服务特点的医疗保险支付方式改革，自治区医疗保险局会同自治区中医药局发布了《关于部分中医药疾病支付工作的通知》（以下简称《通知》），主要内容如下：

一、通知的主要特征和内容

(一)主要特点

在临床治疗中，一些适合手术治疗的疾病，使用中医保守治疗方案可以获得相同的手术治疗效果，具有资源消耗少、医疗费用低、创伤小等特点，得到被保险患者的认可。为此，对具有确切疗效的中医疾病给予相同的医疗保险支付标准，鼓励医疗机构提高中医服务能力，减少医疗资源消耗，支持中医药的继承和新发展。

(二)主要内容

1.明确中医疾病范围:锁骨骨折等18种疾病。

2.明确中医疾病纳入标准:病例符合手术指征。

3.明确支付标准:执行DRG外科病组(不伴有并发症和并发症)对应中医疾病的支付标准。

4.明确门诊随诊治疗费用在出院后3个月内纳入中医疾病支付标准。

5.明确审核后未达到治疗效果的病例，扣除已支付的医疗保险费用。

6.明确各统筹区域可根据基金运作和临床实际情况动态调整中医药医疗保险支付标准，提高基金购买效率。

二、通知执行后的主要变化

部分中医疾病通过中医保守方案治疗获得与手术治疗相同的效果，基金按手术治疗的支付标准支付；中医保守治疗未达到手术治疗效果的，扣除按手术治疗支付的医疗保险费用。该支付方式有利于鼓励医疗机构提高中医服务能力，增加医疗收入，减轻手术治疗给被保险人带来的经济和精神负担，有利于疾病的康复。

三、制定《通知》的过程

加强自治区医疗保险局与自治区中医药局的部门联动，共同推进中医药疾病支付改革。一是召开全区中医药保险支付方式改革现场推进会，推广中医药疾病支付相关经验和做法。二是组织临床专家咨询论证，根据自治区中医药局发布的《中医药临床评价标准（试行）》，研究确定中医药疾病的范围。三是加强政策研究，制定《通知》草案，充分听取全区医疗保险制度及相关部门的意见和建议，修订完善《通知》。