青岛市医保局深化作风能力建设优化医保营商环境

今年以来，青岛市医保局围绕“费、扶、办、跑、管”五个字推改革、建机制，着力打造办事流程更简、证明材料更少、办理时限更短、服务体验更优的“四更”服务。

一、减轻“费”的压力

坚持“放水养鱼”,为企业创造宽松的环境。继续执行降低职工医保缴费费率政策，预计全年为全市用人单位减负34.6亿元。连续4年实施降费政策，费率比2019年降低了2.3个百分点，累计减负金额达150亿元，有效发挥了助企纾困作用。针对药企货款回款周期长问题，推进医保药械货款结算平台与省平台融合统一，依托该平台实现医保与353家药品生产（流通）企业直接结算集采的药品耗材款，药企回款周期从平均 180 天缩短到 30 天以内，减少了资金流转环节，减轻了企业资金周转压力。目前已累计结算货款11亿元。改革基金拨付机制，建立了医保周转金制度，向医疗机构预付医保资金，减轻了医疗机构垫资压力。

二、加大“扶”的力度

发挥医保战略购买作用，大力支持医疗机构和企业高质量发展。一是科学建立总额预算指标分配和评价体系，实施按病组等多元复合式付费方式改革，充分发挥医保支付指挥棒作用，引导医疗机构发展模式向高质量转变。按病组付费病例次均住院费用同比下降10.34%；次均个人负担同比下降16.24%，参保人就医费用负担明显减轻；医疗机构收治病例技术难度CMI同比增长1.37%，每权重医疗费用降幅达9.44%，表明医院收治病例结构在优化、运营效率在提升，成本控制取得明显成效。在国家DRG试点评估中居101个试点城市第3名，获评优秀等次、国家示范点。制度化常态化落实集中带量采购，持续挤压药品耗材虚高价格水分，压缩“带金销售”空间，医药企业创新动力日趋强劲。建立医疗服务价格动态调整机制，在大幅降低药品耗材价格的同时，适当调整手术、中医等体现技术劳务价值和能力的医院服务项目及价格537多项，支持公立医院高质量发展。推动扩大中医日间病房试点，提高中医医疗服务项目价格和医保支付标准，90%的中医医疗服务项目纳入医保报销范围，有力支持了中医药事业发展。

三、打通“办”的堵点

紧盯医保领域“堵点痛点”，着力解决群众“急难愁盼”问题。开展行风建设“大体检”，对全市10个医保经办服务大厅、咨询电话以及定点医药机构医保服务情况开展常态化检查评价，对发现的问题挂图作战，逐一销号解决，切实将行风建设“抓在日常、管在平常”。深入开展“医保干部进基层、医保政策进万家”“走流程、找堵点”等专项行动，深入基层一线，换位思考体验，解决群众诉求。开展“走流程、找堵点”活动，走访定点医疗机构、医保工作站点、药店和企业222家，解决问题227个。针对群众反映的医保咨询电话难打通问题，进一步落实未接通电话回拨制度、业务骨干轮流接线制度，强化接线员业务培训。4月以来，电话接通率保持在95%以上。

四、减少“跑”的环节

坚持数据多跑路，群众少跑腿，在办事流程和时限上做减法，在服务质量和效率上做加法，努力构建便捷高效温暖的医保服务体系。整合官网端、微信端、电话端等医保服务渠道，打造“医保易办”服务平台，实现信息查询、业务办理、业务咨询等三大类26项业务一网通办，满足对群众医保诉求的快速反应、精准服务。搭建一站式医保结算平台，实现基本医保、大病保险、医疗救助、“琴岛e保”等各类报销政策一站式、无感化结算报销，患者就医购药无需跑腿、无需证明，仅需支付个人应付部分，平均每天结算20万人次。在市立医院试点住院医疗费用“床旁结算”，患者出院时在病区护士站即可“一站式”结算费用，出院报销实现“零跑腿”。积极开展医保移动支付推广工作，把缴费窗口“搬进”手机。依托医保电子凭证，参保人在手机上就能实现就医全过程实时医保结算。推广应用医保就医资格“空中认证”和医药机构“电子地图”，为参保人提供无接触的就医购药和医保经办服务。建设码上就医医保结算系统，满足预约挂号、复诊购药的医保统筹金结算需求，打造“不见面”购药服务。构建“一刻钟”医保服务圈，依托社区定点医疗机构、街道便民服务中心和银行网点等，在全市建设2936个基层医保工作站点，就近提供医保经办和帮办代办服务，群众在家门口就能享受到医保的便利服务。

五、优化“管”的方式

坚持宽严相济，锻造既有力度又有温度的医保基金监管利剑，营造公平规范的医药市场环境。一方面，严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。共处理违规机构511家，追回医保基金4143万元。另一方面，在全市开展打击欺诈骗保“集中宣传月”活动，通过现场宣讲、曝光典型案例、观看警示片、约谈提醒等宣传、教育、警示，做好提前预防；组织医疗机构开展自查自纠，引导医院和医生自觉主动地规范医疗服务，对主动自查自纠的医药机构，依法从宽处理。

（原标题：青岛市医保局念好“五字诀”深化作风能力建设优化医保营商环境）