东方肝胆多学科联合施救，重启青年急性脑卒中患者“生命通道”

“现在还能打篮球吗？“

“嗯，可以慢跑、拍球了……”

近日，一名28岁青年急性脑卒中患者来上海东方肝胆外科医院复诊，各项身体机能恢复良好。

病例回顾

排除万难打开堵塞的“生命通道”

近日，上海东方肝胆外科医院急诊神经内科接诊了一名28岁的急性脑卒中患者。

凌晨2:00，随着一阵急促的120鸣笛声，上海东方肝胆外科医院急诊神经内科接诊了一名28岁的急性脑卒中患者。患者于前日22：30突发左侧肢体无力，言语含糊，意识状态进行性下降，就诊于外院，病情不断加重，由120急转至上海东方肝胆外科医院。

彭珍妮医师接诊后判断这可能是一例急性大血管闭塞，急诊科立即启动脑卒中绿色通道，完善相关检查。头颅CTA提示：右侧大脑中动脉闭塞，病情十分危重。彭珍妮医师立即予rt- PA溶栓治疗。

△术前CTA提示右侧大脑中动脉闭塞

既往研究表明，大血管闭塞单纯溶栓再通的可能性非常低，如果不进行动脉取栓治疗，患者不是重度残疾就是死亡。在获取血管闭塞的影像后，谢涛副主任医师、祁智护士长立即驱车从家中赶往医院准备动脉取栓治疗。此时患者家属远在他乡，彭医师电话反复沟通后，终获得家属同意，随即开始了血管内治疗（动脉取栓）。

△谢涛副主任医师手术操作中

上台造影后发现，这是一例右侧颈动脉夹层造成的远端大脑中动脉栓塞。（颈部动脉夹层是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狹窄、闭塞或动脉瘤样改变，发生率约2.6～3.0/10万人年，引根据诱发原因的不同，可分为创伤性和自发性。）

△颈部动脉夹层

手术中发现，患者闭塞血管的血栓负荷量非常大。谢医师深知，对于这么年轻的患者，一旦手术失败，血管不能再通，那对患者以后的人生将是毁灭性的打击。在经过多次艰难尝试后，终于将患者的血管全部再通。随后又对其它血管进行了造影，发现患者右侧锁骨下动脉存在动脉瘤，左侧颈动脉成串珠样改变。根据影像表现，这极有可能是一例纤维肌发育不良的患者（后经检查证实同时存在腹腔干闭塞，肠系膜上动脉血栓形成）。

△右侧锁骨下动脉瘤（左图）、左侧颈内动脉串珠样改变（右图）

多学科联合竭尽全力抢救患者

虽然动脉取栓手术很成功，但患者的危险远没有离去，更难度过的围手术期还在后面。次日复查头颅CT，发现患者颅内水肿明显且有少量转化出血，但病情相对平稳，左侧肢体肌力稍差，可在床面活动。

△动脉取栓前（左图）、动脉取栓后（右图）

△取出的部分血栓

不幸的是，术后第三天，患者出现了大量的咯血（弥漫性肺泡出血）、心衰、肾功能不全、肝功能不全。全身状况急转直下，意识欠清，左侧肢体的肌力也下降至0级。王施主任查看病人后立即申请多学科会诊，无论如何要把这位年轻患者救回来！

在经过ICU、呼吸科、肾内科、心内科及王施教授团队精心护理，患者意识逐渐清醒，肺部感染和心衰逐渐好转，左侧肢体也逐渐恢复运动。一个月后，患者终于迎来了出院。出院时左上肢能抬离床面，下肢能慢慢行走，并将继续进行其他血管的治疗及康复。经近期随访，患者目前恢复良好，开心的告诉医生这次来复查后就准备上班并且重新回到篮球场。

科普小课堂

纤维肌发育不良(Fibro-muscular Dysplasia，FMD)是一种非炎症性、非动脉硬化性动脉血管病。既可导致动脉的狭窄和闭塞，又可引起动脉瘤或血管夹层。病变呈节段性，可单发或多发，主要累及全身中等大小的动脉，以肾动脉和颈内动脉最常见，常为双侧对称病灶。由于FMD在青年卒中中的重要致病作用，且随着对其认识加深，发病率逐年增高，近年来颇受到重视。

FMD的病因尚未明确，少部分患者有家族史，尤其有些同卵双胞胎共同发病，提示遗传因素可能起作用。FMD患者中女性多于男性的现象也提示性激素或者是遗传因素在发病机制中起作用，但绝大部分患者为散发病例，并无显著的遗传倾向。

纤维肌发育不良常无症状。有症状者通常表现为:

① 因肾动脉狭窄引起的高血压，或少见的肾损害；

② 中枢神经系统症状（如头痛、颈痛、搏动性耳鸣、霍纳综合征），是由于由颈动脉和椎动脉受累引起的短暂性缺血性发作、卒中、夹层形成；

③ 心绞痛、心肌梗死，或因冠状动脉受累导致的心脏性猝死；

④ 肠系膜缺血的症状，肠系膜梗死是罕见的，因为侧枝形成显著。

无症状的病例仅需要随诊观察。有症状患者，介入下的血管成形术效果良好，长期通畅率高，通常不需要支架置入。