【东方肝胆医线】二十余厘米巨大“炸弹”，李楠医生妙手拆除

前不久，在上海东方肝胆外科医院肝癌切除术后2年多的患者王先生来院复查，CT、肿瘤指标完全正常。年近半百的他，外表看来仍是30多岁的样子。之前困扰他七年之久的腹胀已彻底消失，饮食、生活一切正常，平日里健身、骑行，完全看不出他曾是一名被肝囊肿折磨七年从而癌变的患者。

△患者术后恢复良好，现能够健身、骑行

他笑着说，真后悔当初没有一开始就来东方肝胆外科医院就诊，害自己白白吃了七年苦头。时间回到2年以前……

一个周一的上午

李楠教授和往常一样

早早来到门诊

一名来自苏州的中年男性患者

缓步走进诊室

涨鼓的腹部

犹如有六个月身孕的孕妇一般

这是怎么回事呢？

遭受肝囊肿反复折磨

李教授仔细询问病史后得知：患者王先生47岁，已被肝囊肿反复折磨了七年之久，在朋友推荐下，抱着试试看的心态来到李教授门诊。

七年前，患者出现腹胀症状，当地医院就诊后，被告知患有直径10余厘米肝囊肿，医院告诉他只需要简单穿刺引流便可治愈。2014年5月，他接受了穿刺引流手术，治疗过程很顺利，他很快出院。但是仅过了一年，那熟悉的腹胀症状又出现了，CT检查提示囊肿复发，而且直径增大到15厘米。

△术前肝脏三维成像，见左肝巨大肿瘤（褐色部分），肝脏血管受严重挤压、移位

这一次，他到上海某三甲医院做了全麻下肝囊肿开窗手术。出院后，王先生以为这次终于可以摆脱这个疾病了。但好景不长，一年后复查，发现囊肿又出现在相同区域。因为这次没有腹胀的感觉，所以当地医院建议他暂时不要治疗，随访观察就行。

时间来到2021年，囊肿已超过17厘米，而王先生出现严重腹胀，已经影响到正常生活工作。他在苏州当地医院再一次接受穿刺引流治疗，可穿刺引流出来的却是暗红色血性液体，所幸腹胀症状得到了一定程度缓解。

一年后王先生的腹胀症状越来越重，听好友说上海东方肝胆外科医院治疗肝脏疾病效果很好，于是他又来到上海就医。

充分术前准备应对高难度手术

李楠教授问诊后立即意识到问题的严重性：患者罹患的已非简单的肝囊肿。考虑到瘤体巨大，占据了大半的上腹部空间，肝脏和腹腔内的胃肠等器官已经被肿瘤推挤移位，为进一步评估，患者立即入院复查上腹部增强CT并进行三维重建，评估肝肾功能，肿瘤指标等。

检查结果不容乐观：首先，瘤体巨大，直径已经达20余厘米，周围的胃、十二指肠、胰腺等都受到严重挤压，最麻烦的是门静脉和肝动脉也被挤压、牵拉、移位。阅片时李教授敏锐地发现部分囊肿壁异常增厚，鉴于患者经受过数次的穿刺引流和开窗手术，且合并囊内出血，再结合CA199增高，高度怀疑有癌变可能。

△术前肝脏增强CT见肝脏巨大囊性占位，部分囊壁增厚

在完善术前准备充分备血的情况下，李楠教授团队做好手术规划：鉴于肝脏肿瘤巨大，而且目前考虑存在恶变可能，在整个手术过程中，务必完整地切除肿瘤，避免破裂，手术操作要轻柔，避免挤压，以防止可能有癌细胞的囊液接触其他组织器官，从而最大程度减少转移复发风险。同时由于肿瘤紧紧压迫周围脏器，甚至有侵犯可能，因此在切除肿瘤过程中需要解剖性分离这些脏器与肿瘤的粘连；且由于巨大肿瘤紧紧压迫第一肝门，手术时绝不能损伤余肝血供，否则可能引起术后肝功能衰竭。

二十余厘米巨大肿瘤终拆除

尽管李楠教授团队在术前已经仔细阅片、反复推演手术步骤，但当打开腹腔后，看到巨大的肿瘤和周围紧密的粘连，所有人还是不禁皱起眉头。经过仔细探查，发现情况与术前判断基本一致。李教授小心翼翼处理第一肝门，仔细分离肝门周围紧密粘连，在确保肝右动脉、门脉右支无恙后，果断阻断第一肝门，采取前入路方法，逐步离断肝实质，规整的将左右肝完全离断，处理完左肝蒂和肝左静脉后，再地毯式地一点点分离瘤体与周围粘连，最终将这颗占据大半上腹部的巨大肿瘤完整切除，术后病理证实病灶癌变并伴出血坏死。

△术中肝脏巨大占位

△术后左半肝及病灶标本

术后在李巧梅护士长护理团队精心护理下，采用快速康复理念：患者早期进食、早期下床、早期拔管，王先生很快康复，并接受了规范的术后辅助治疗。

李楠医生指出：

肝囊肿是最常见的肝脏良性病变之一。绝大多数的单纯性肝囊肿不会癌变，也不需要外科干预。但对于囊肿直径较大，或出现腹痛、腹胀、纳差等症状，就需要行囊肿开窗手术。目前绝大部分此类手术都可在腹腔镜下行微创完成，但不建议行囊肿穿刺引流，穿刺引流不但治疗效果不好，囊肿复发概率很高，同时反复穿刺还可能出血、感染从而导致癌变的风险增加。

像王先生这样巨大的囊肿，经过反复治疗，多次复发，囊内出血，囊壁有增厚强化的表现，尤其是合并肿瘤指标异常增高。诊断时切不可忘记病灶有癌变可能，从而手术时应制定更稳妥恰当的治疗方案。

专家介绍

李楠

肝外一科副主任，副主任医师、副教授。

擅长复杂疑难肝脏肿瘤、肝门部胆管癌、脾亢食道静脉曲张的手术及微创外科治疗。上海市曙光学者，上海市优秀青年医师，第二军医大学“5511”人才。

专家门诊：周一上午（嘉定院区）

专家门诊：周四上午（杨浦院区）