2023年北京市医疗保障重点工作

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，在市委市政府和国家医保局的正确领导下，牢牢站稳人民立场，把握推动医疗保障高质量发展的主题，待遇政策要稳、重在规范适度，改革创新要实、重在稳妥有序，管理服务要精、重在提质增效，以更为稳健可持续的保障能力，更为积极主动的担当作为，坚定不移推进公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保和协同医保建设，努力开创首都医疗保障事业高质量发展新局面。

一、坚持以医保制度建设为主线，充分发挥医保惠民制度优势

（一）持续强化医保依法行政效能

做好“十四五”规划中期评估工作。推进法治政府建设，全面落实重大行政决策法定程序，把好行政规范性文件审核和备案关，开展本市企业职工生育保险、基本医疗保险规定立法后评估工作。

（二）推进长期护理保险在全市扩大试点

持续做好海淀区失能和需求评估测试、朝阳区护理服务标准测试工作，优化长护险实施意见及配套政策，开展委托经办机构遴选、评估人员培训和准入等准备工作，结合国家统一部署，适时在全市推行长护险试点，同时做好石景山区长护险试点与全市推开的有效衔接。

（三）调整完善基本医疗保险和生育保险政策

研究完善灵活就业人员参保缴费政策，配合出台平台网约劳动者以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险政策。动态调整职工医保缴费基数，研究确定2024年居民医保筹资标准，做好居民医保基金运行监测。按照国家部署，研究完善生育保险相关政策。

（四）持续完善医疗救助政策

出台因病致贫家庭医疗救助相关政策，规范因病致贫家庭重症患者医疗救助认定标准，做好医疗救助政策督促落实。

（五）促进多层次医疗保障体系发展

继续支持做好北京普惠健康保，指导做好产品调整，加强理赔监管，督促落实院端直赔，加大宣传培训，促进产品可持续发展。研究调整本市公益一类、二类事业单位补充医疗保险政策。

二、坚持以改革发展为鲜明底色，促进“三医联动”协同治理

（六）持续优化医保总额预算管理新模式

完善总额预算管理（BJ-GBI）费用预算清算机制，强化BJ-GBI质量评价，发挥以质量为核心的医保价值支付作用。做好与DRG付费、按人头付费等支付方式的有效衔接，做好与集中采购、国家谈判药品等政策的高效联动。

（七）持续深化多元复合式医保支付方式改革

住院提速扩面推行DRG付费，将全市符合条件的二级及以上定点医疗机构全部纳入实际付费范围。完善新药新技术和特殊病例除外处理机制，深化DRG付费和带量采购政策联动管理。研究在部分紧密型医联体试行糖尿病、高血压等慢性病门诊按人头付费。

（八）有序推进医疗服务价格改革

落实医疗服务价格动态调整机制，继续做好触发评估和动态调整工作，稳定调价预期。做好新增医疗服务价格项目管理。推进口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理工作。

（九）扎实推动医保目录规范管理

推进国家新版医保药品目录落地实施。做好国家药品支付标准试点。开展医院制剂纳入医保报销动态调整工作。研究中药饮片和中药配方颗粒支付政策。持续做好医保医疗服务项目和医用耗材支付政策动态调整工作。研究门诊特殊病医保报销政策。全面排查并取消医保的不合理限制。畅通国家谈判药品“双通道”保障机制。

（十）纵深推进医药集中带量采购

常态化做好国家组织新批次药品、耗材集采中选结果落地实施；落实中成药、口腔种植体、心脏介入耗材等跨省联盟集采中选结果；继续扩大本市药品、耗材集采品种范围。完成前序批次药品、耗材集采期内续约和到期接续。落实阳光采购，提高网采率。优化药品阳光采购挂网和价格联动规则，加强中药配方颗粒集采规则研究，推进集采统一支付结算试点工作。

三、坚持把维护基金安全作为首要政治任务，强化常态化高压监管态势

（十一）加强制度建设，健全不能骗的长效机制

完善违法违规使用医保基金举报奖励实施细则。适时制定飞行检查相关管理暂行办法，研究建立争议问题专家审查机制。研究基金监管条例法律责任条款适用情形，进一步修订自由裁量基准，优化举报处理流程及立案标准，落实问题线索市区衔接工作机制。

（十二）强化立体监管，保持不敢骗的浓厚氛围

制定年度监督检查计划，日常稽核、定点医药机构及经办机构自查自纠、市区抽查复查全覆盖。开展“双随机、一公开”行政执法检查，系统核查年度门诊医保基金支付金额超过2万元的参保人，同时积极开展多部门联合执法。对中药饮片小包装凡单必备加强监管。将本市定点医疗机构发生的异地就医直接结算费用纳入监管范围。开展定点医药机构专项整治工作，完成国家下发问题线索核查任务。用好飞行检查利器，实现各区飞检全覆盖。做好举报处理，加大宣传曝光，开展集中宣传月活动，选树“医保基金监管安全规范年行动”先进典型。

（十三）推进信用监管，打造不想骗的自律体系

推进医疗保障信用体系建设和分级分类监管，落实“信用+风险”双评价分级分类监管机制。建立守信激励和失信惩戒机制，激发信用在提升监管效能方面的基础性作用。

（十四）提升智能监管，筑牢骗不了的科技防线

拓展规则库、知识库建设，推进DRG等支付方式改革的智能审核监控，适时探索对长期护理保险的智能审核监控。强化大数据应用，实现全过程智能审核监控，动态完善定点医药机构、参保人员异常就医监控规则。

四、坚持以管理服务为抓手，促进医保公共服务管理提质增效

（十五）以人民健康为出发点，提升医保为民服务质量

做好实施“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作，持续做好新冠病毒感染相关价格政策配套调整及主要防疫物资挂网采购工作；开展新冠治疗药品首发报价指引工作。落实构建现代化首都都市圈重点任务工作方案，促进京津冀公共服务共建共享，推进医保转移接续。推动异地就医备案“一件事一次办”服务场景，北京参保人员赴津冀两地就医视同备案。扩大门诊慢特病直结试点范围，持续提升本市异地直结承接能力。

（十六）以医保经办为着力点，优化医保经办服务水平

打造“15分钟医保服务圈”，优化市、区、街道（乡镇）三级医保经办管理服务体系。重塑生育保险待遇支付服务体系，精简申报材料，优化生育津贴申报模式。推动定点医疗机构落实全量费用信息上传，探索电子医疗票据应用，提高费用审核效率。持续提升适老化服务水平，开辟老年人办事“绿色通道”。

（十七）以协议管理为切入点，强化医药机构管理效能

研究制定医保医师协议管理工作方案。持续开展新增定点医药机构工作，将村卫生室、符合条件的养老内设医疗机构和护理院纳入医保定点范围。

（十八）以信息化建设为支撑点，拓展医保智慧赋能应用

推进医保平台建设与运维“双轮”驱动，完成平台验收工作，保障平台平稳运行。建立健全运维管理体系，提升网络和数据安全，强化数据共享共用。落实医保移动支付系统建设，配合做好民生卡“多卡合一”医保场景应用部署工作，完成医保平台相关系统改造工作。

五、坚持以政治建设为统领，把牢方向推动医保工作行稳致远

（十九）以新思想定向领航，坚守政治方向筑牢政治忠诚

坚决捍卫“两个确立”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，全面领会把握党的二十大精神实质和丰富内涵，做到融会贯通、学深悟透。坚决贯彻全面从严治党，严肃监督执纪问责，时刻绷紧保密安全的弦，守牢意识形态阵地，抓好医保宣传和舆论引导。牢牢把握团结奋斗的时代要求，充分发挥医保协会、人大代表、政协委员助力作用，同心同向推动医保事业高质量发展。

（二十）以新理念引领实践，增强宗旨意识恪守为民初心

一以贯之坚持党全心全意为人民服务的根本宗旨，推动医保对于守护全民健康、减轻患者负担、促进社会进步、稳定经济社会发展大局的基础保障作用。加强医保系统行风建设，推动市、区经办规范建设。把搞好调查研究作为基础环节，以接诉即办为抓手，全力以赴解决群众“急难愁盼”。

（二十一）以新作为勇毅前行，把牢主责主业当好施工队长

发扬敢于担当的精神和勇于创新的锐气，直面问题动真碰硬，把问题装在脑子里经常研究思考。强化求解思维，坚持实践、实干、实效，力戒形式主义、官僚主义，把问题有没有解决、情况有没有明显改观、工作有没有实质性提升作为评价检验工作的基本标尺。坚持发扬钉钉子精神，以咬定青山不放松的恒心和韧劲，把各项工作落到实处、抓出实效。